Los tipos más comunes de fraude de seguros

Los tipos más comunes de fraude de seguros

 

La industria de seguros del país consta de unas 7000 empresas, que recaudan más de $1 billón en primas cada año, según las últimas cifras de la Oficina Federal de Investigaciones (FBI). La agencia de aplicación de la ley agrega que debido a su gran tamaño, el sector contribuye significativamente al costo del fraude de seguros al brindar mayores oportunidades e incentivos financieros a quienes cometen actos ilegales.

 

¿Qué es el fraude de seguros?

El Instituto de Información de Seguros (III) define el fraude de seguros como un “engaño deliberado perpetrado contra o por una compañía de seguros o un agente con el fin de obtener ganancias financieras”. Dichos actos ilegales pueden ser cometidos por solicitantes, asegurados, terceros reclamantes e incluso los mismos corredores y proveedores de seguros.

 

Según el instituto, algunos de los que cometen fraude de seguros incluyen:

 

Delincuentes organizados que roban grandes sumas de dinero a través de actividades comerciales fraudulentas

Profesionales y técnicos que inflan los costos de los servicios o cobran por servicios no prestados

Personas comunes que quieren cubrir su deducible o ven la presentación de un reclamo como una oportunidad para ganar un poco de dinero.

Los actos comunes de fraude que cometen estas personas incluyen "rellenar" o inflar reclamos, tergiversar hechos en una solicitud de seguro, presentar reclamos por lesiones o daños que nunca ocurrieron y simular accidentes.

 

Aunque el impacto del fraude de seguros se puede sentir en toda la industria, algunos sectores son más vulnerables que otros. Entre las industrias más afectadas por el fraude, las notas III, son la atención médica, la compensación laboral y los seguros de automóviles.

 

¿Cuánto cuesta el fraude a la industria de seguros?

Los diferentes organismos de seguros y agencias de aplicación de la ley tienen cálculos diferentes sobre cuánto le cuesta el fraude a la industria, pero hay una similitud evidente: todas las cifras son enormes.

La Coalición contra el Fraude de Seguros (CAIF, por sus siglas en inglés) estimó que los actos de fraude cuestan a los consumidores estadounidenses al menos $80 mil millones cada año, y el segmento de compensación para trabajadores representa más de un tercio ($30 mil millones) de las pérdidas anuales. Los datos recopilados por la coalición también revelaron que entre 1,3 millones y 2,1 millones de trabajadores fueron "clasificados erróneamente o solo trabajaban en efectivo" cada mes en 2020. Durante ese período, CAIF descubrió que las declaraciones falsas y fraudulentas le costaron al sector de la salud casi $ 3.1 mil millones. Además, casi 8900 automóviles fueron incendiados intencionalmente en los EE. UU., lo que afectó gravemente al sector de seguros de automóviles del país.

Mientras tanto, los datos del FBI mostraron que el fraude de seguros no médicos ascendió a alrededor de $ 40 mil millones cada año. La oficina agregó que el alcance masivo del problema podría hacer retroceder a la familia estadounidense promedio entre $ 400 y $ 700 por año en primas adicionales.

 

¿Cuáles son los tipos más comunes de fraude de seguros?

El fraude de seguros toma diferentes formas dependiendo de la industria. Estos son los tipos más comunes de fraude cometidos contra varios segmentos del sector de seguros, según expertos de la industria.

 

1. Fraude de seguro de automóvil

La fuga de primas, o lo que la empresa de análisis Verisk define como "información de suscripción omitida o tergiversada que conduce a tarifas inexactas", se encuentra entre los actos de fraude más comunes y costosos en el sector de seguros de automóviles. Un modelo reciente realizado por la compañía estimó que las aseguradoras de automóviles perdieron al menos $ 29 mil millones anuales a lo que llamó varias "fallas de información y prácticas fraudulentas".

 

Encabezando la lista estaban los conductores no reconocidos, que representaron $10.3 mil millones de las pérdidas totales. A esto le siguieron millaje subestimado ($5,400 millones), infracciones y accidentes ($3,400 millones) y estacionamiento falso para ahorrar en primas ($2,900 millones).

 

Sin embargo, el impacto financiero de la fuga de primas no se limita a los proveedores de seguros. El análisis de Verisk mostró que hasta el 14% de todas las primas de automóviles personales se pueden atribuir al costo de cubrir la fuga de primas.

 

Otra práctica que cuesta grandes sumas de dinero a la industria de seguros de automóviles es el aumento de las reclamaciones. Según III, esto generalmente sucede en estados sin culpa, donde "proveedores médicos, abogados y otros sin escrúpulos" cubren los gastos asociados con reclamos legítimos. Un ejemplo es facturar a una aseguradora por un procedimiento médico que no se realizó.

 

El instituto también recibió informes sobre el uso de bolsas de aire falsificadas por parte de talleres de reparación de carrocerías sin escrúpulos, que luego obtienen el reembolso de las compañías de seguros por bolsas de aire legítimas.

2. Fraude en atención médica

 La Asociación Nacional contra el Fraude en el Cuidado de la Salud (NHCAA, por sus siglas en inglés) estimó que las pérdidas financieras sufridas por la industria de seguros debido al fraude en el cuidado de la salud ascendieron a “decenas de miles de millones de dólares cada año”. La asociación dijo que una "estimación conservadora" era que estas pérdidas representaban el 3% del gasto total en atención médica, pero algunas agencias gubernamentales y policiales sitúan las pérdidas en hasta el 10% del gasto anual en salud de los EE. UU., lo que significa que podría ser valor de más de $ 300 mil millones.

 

El último informe de delitos financieros del FBI reveló los tipos de fraude más frecuentes que afectan al sector de seguros de salud. Éstos incluyen:

 

Facturación de servicios no prestados

Codificación de servicios y artículos médicos (el proveedor envía una factura con un código que genera un pago más alto que el del servicio o artículo que realmente se brindó)

Presentación de reclamos duplicados

Desagregación (facturación de manera fragmentada para pruebas o procedimientos que deben facturarse juntos a un costo reducido)

Prestar servicios excesivos e innecesarios, mientras se ofrecen sobornos

 

 

III también citó la prevalencia del robo de identidad de salud, donde los delincuentes roban el nombre de la víctima, el número de seguro médico y otros datos personales para defraudar a los proveedores de seguros haciendo reclamos falsos.

 

3. Fraude de compensación laboral

Uno de los actos más comunes de fraude de seguros que involucra la compensación de los trabajadores, según III, es que los empleadores tergiversan su nómina o el tipo de trabajo realizado por sus empleados para ahorrar en las primas. El instituto también citó a los empleadores que solicitan cobertura con diferentes nombres para evitar el pago de reclamos o la detección de su historial deficiente de reclamos.

 

Por el lado de los empleados, hay casos en los que los reclamantes "utilizan en exceso" la atención médica para seguir recibiendo beneficios por ingresos perdidos o buscan compensación por una lesión relacionada con el trabajo que nunca ocurrió.

 

4. Fraude a la propiedad relacionado con desastres

Los desastres a menudo brindan una oportunidad para que los estafadores presenten reclamos que son "exagerados o completamente falsos", según III. Estos incluyen la búsqueda de pagos por una propiedad dañada intencionalmente. Otro ejemplo es el fraude de contratistas, que implica el uso del seguro de propietario de vivienda de una persona para pagar reparaciones innecesarias.

 

“Un contratista comenzará el proceso encontrando los daños y luego ofrecerá al propietario una forma de repararlos por poco o ningún costo”, dijo el III.

 

 

¿Qué están haciendo las compañías de seguros para combatir el fraude?

Para proteger a las aseguradoras y sus asegurados de ser víctimas de fraude, la industria de seguros ha colaborado con diferentes organismos de la industria y gobiernos estatales para ayudar a desarrollar medidas para detectar reclamos falsos.

 

Un producto de esta colaboración es la creación de una academia nacional contra el fraude. Una iniciativa conjunta de la Asociación Estadounidense de Seguros de Accidentes de Propiedad (APCIA), el FBI, la Oficina Nacional de Delitos de Seguros (NICB) y la Asociación Internacional de Unidades Especiales de Investigación (IASIU), la academia está diseñada para combatir el fraude de seguros mediante la educación y capacitación de investigadores de fraude. También ofrece clases en línea a través del NICB.

 

 

Mientras tanto, en el sector de seguros de automóviles, cinco estados (Florida, Massachusetts, Nueva Jersey, Nueva York y Rhode Island) han implementado inspecciones obligatorias previas al seguro, también conocidas como inspecciones Carco, que se refieren a la empresa que proporciona el equipo de monitoreo de fraude, antes los clientes pueden comprar cobertura de daños físicos.

 

Según Carco Group, estas inspecciones fotográficas han descubierto alrededor de $1.8 mil millones en daños automovilísticos preexistentes solo en el estado de Nueva York entre 2014 y 2018. Esto ahorró a las aseguradoras alrededor de $128 millones en reclamos falsos. El grupo agregó que por cada dólar invertido en inspecciones previas al seguro, se evitaron $34 en pagos de reclamos falsos.

 

En el segmento de salud, se han implementado leyes para impulsar los esfuerzos de lucha contra el fraude de la industria. Estos incluyen la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010 que permite que el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) de EE. UU. excluya a los proveedores que mienten en sus solicitudes de inscribirse en Medicare y Medicaid, y la Ley de Eliminación y Recuperación de Pagos Indebidos, que requiere que las agencias lleven a cabo auditorías de recuperación para los programas cada tres años y desarrollar planes de acción correctiva para prevenir futuros fraudes.

 

Además, el HHS y el Departamento de Justicia establecieron la Asociación Nacional para la Prevención del Fraude para combatir el fraude en la atención médica. La asociación involucra a grupos de atención médica privados y públicos, y varios organismos de la industria, incluida la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC), NICB y NHCAA. Estas organizaciones comparten información sobre reclamos de Medicare, Medicaid y seguros privados, que luego son administrados por un proveedor externo.

Para evitar el fraude oportunista resultante de catástrofes relacionadas con el clima, algunas compañías de seguros recurrieron a meteorólogos forenses. Según III, estos expertos pueden verificar con precisión las condiciones climáticas para una ubicación y hora exactas, lo que permite a los ajustadores de reclamos validar los reclamos y determinar si más de un tipo de elemento climático es responsable del daño. Además, estos profesionales utilizan registros meteorológicos certificables, lo que significa que sus hallazgos son admisibles en los tribunales.